keskiviikko 3. syyskuuta 2014

Kenen näkökulma kuntoutuksen lähtökohtana?

Jos sinä joutuisit (tai pääsisit) kuntoutukseen, kenen näkökulmaan toivoisit kuntoutuksen perustuvan? Toivoisitko, että ammattilaiset kertovat sinulle, että sinun ikäiselläsi tulee olla niin ja niin paljon lihasvoimaa sekä niin ja niin paljon kognitiivisia taitoja - ja sitten kuntoutus rakennettaisiin näitä tavoittelemaan? Vai haluaisitko ammattilaisten tietävän, että sinulle on tärkeää pystyä maalaamaan tauluja, osallistumaan jääkiekkotreeneihin tai kommunikoimaan kavereiden kanssa – ja kuntoutus rakennettaisiin tavoittelemaan näitä? (vrt. Mandich 2003.)

Aiemmassa kirjoituksessani pohdin tutkimukseni perusteella joitakin lasten kuntoutushoitotyön vahvuuksia ja haasteita. Monet haasteista ovat yhteisiä myös aikuisten kuntoutushoitotyölle (katso esim. Long ym. 2002, Pryor ym. 2009) ja muidenkin ammattiryhmien kuin hoitajien työlle - kuten otsikossa mainittu kysymys kuntoutuksen lähtökohdasta.

Lastenneurologisella osastolla kuntoutuksen pohjaksi lapselle tehdään moniammatillisen tiimin tutkimukset. Useimmilla ammattiryhmillä on omat standardoidut testinsä, joiden avulla he lapsen taitoja kartoittavat. Tutkimukseni aineistossa sairaanhoitajatkin käyttivät lasten arviointiin normatiivisiin kriteereihin perustuvia strukturoituja menetelmiä (kuten vaikka PEP-R -arviointimenetelmää). Monet vammaistutkijat ja lapsuudentutkijat (esim. Davis & Watson 2000, Komulainen 2005, Spitzer 2003) pitävät normatiivisten testien käyttämistä ongelmallisena, koska ne eivät ota huomioon lapsen taitojen kontekstisidonnaisuutta, testaamistilanteiden ja kommunikoinnin sosiaalista luonnetta eivätkä ylipäätään elämän monimutkaisuutta ja ihmisten yksilöllisiä eroja (esimerkiksi siinä, millaisia aiempia kokemuksia lapsella on testattavasta asiasta tai millaisia merkityksiä hän asioille antaa).

Itse ajattelen, että testeillä on paikkansa, mutta niiden tulokset eivät saisi jäädä koko totuudeksi lapsesta. Kaikkien ammattilaisten olisi tarpeen oman ammattitietonsa lisäksi kyetä tarkastelemaan lapsen tilannetta lapsen oman elämän näkökulmasta. Voisi kuitenkin olla hyvä, jos työryhmässä olisi ainakin joku, jonka ensisijaisena tehtävänä olisi etsiä asiakkaan näkökulmaa, jossa kuntoutuksen lähtökohtana painottuisi asiakkaan oma tieto, näkemykset ja arvostukset. Tämä sopisi hyvin hoitotyön tehtäväksi niiden hoitotieteessä vuosikymmeniä vaikuttaneiden teorioiden mukaan, joissa keskeistä on hoitosuhde, jossa potilasta kunnioitetaan ja kuunnellaan ja jossa hoitavaa ympäristöä ja yhteisöön kuulumista pidetään oleellisina (esim. Henderson 1964, Watson 1979, King 1981, Eriksson 1994).

Lasten kuntoutushoitotyössä asiakasnäkökulmaan perehtymisen tekee haastavaksi se, että asiakkaana ovat sekä lapsi että hänen vanhempansa tai muu huoltajansa – tai mahdollisesti jopa koko perhe. Perhekeskeisyyttä on kyllä viime vuosikymmeninä korostettu paljon hoitotyössä, mutta vaikuttaa siltä, että usein se on käytännössä tarkoittanut vanhempikeskeisyyttä (Mikkelsen & Frederiksen 2011). Tämä on ongelmallista jo siksikin, että vanhemmatkaan eivät aina osaa kuunnella lastaan tai pitää hänen puoliaan (Runeson ym. 2002).
Tutkimukseni aineistossa lapsen näkökulman huomioiminen näkyi esimerkiksi siinä, että sairaanhoitajat pitivät lapsen kuntoutuksessa tärkeänä sitä, että lapsi oppisi ilmaisemaan itseään. Ja myös toimivat tämän mukaisesti: kokeilivat ja kehittelivät keinoja, joilla lapsi voisi kommunikoida. Lapsen näkökulman saamiseen kuntoutuksen lähtökohdaksi tarvittaisiin kuitenkin lisäksi lapsinäkökulmaisia toimintatapoja, joiden avulla kaikkien (myös pienten ja puhumattomien) lasten näkökulmiin voitaisiin tutustua (niistä ja niihin liittyvistä tutkimuksista voitte lukea enemmän Lapsinäkökulma-blogista).  

Lapsen kuntoutuksessa lienee tarpeen olla lähtökohtana sekä lapsen, vanhempien että ammattilaisen näkökulmat. Näiden yhdistämiseen tarvitaan dialogisuutta, jossa keskustelevat paitsi kaikki mainitut yksilöt, myös erilaiset ajatusmaailmat ja erilaiset tavat puhua (kuten eri ammattilaisten erilaisiin tiedetraditioihin perustuvat tavat ja lasten toiminnalliset, leikilliset ja muuhun kuin lineaariseen rationaalisuuteen perustuvat tavat). Hoitotyössä tärkeää olisi tuntea nämä erilaiset tavat ja osata kuunnella niitä kaikkia. Mutta aivan erityisesti lapsia ja vanhempia. 


Kirjoittajan tiedot: 

Johanna Olli
Sairaanhoitaja, TtM, tohtoriopiskelija
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

s-posti:pj.lane.ry(at)gmail.com

Kirjoituksessa käytettyjen artikkelien tiedot: 
Davis, J., and N. Watson. 2000. Disabled childrens rights in every day life: Problematising notions of competency and promoting self-empowerment. The International Journal of Childrens Rights 8, no. 3: 21128.
Davis, J., N. Watson, and S. Cunningham-Burley. 2000. Learning the lives of disabled children. Developing a reflexive approach. In Research with children. Perspectives and practices, ed. P. Christensen and A. James, 201–24. London: Routledge Falmer.
Eriksson, K. 1994. Theories of Caring as Health. In Caring as healing: renewal through hope, 3-21. Eds.D. A. Gaut & A. Boykin. National League for Nursing. New York.


Henderson, V. 1964. The Natur of Nursing. American Journal of Nursing 64 (8), 62–68.

King. I. 1981. A theory for nursing. John Wiley & Sons. New York.

Komulainen, S. 2005. The contextuality of children’s communication difficulties in specialist practice: A sociological account. Child Care in Practice, 11(3), 357–374.

Long, A. F., Kneafsey, R., Ryan, J., & Berry, J. 2002. The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing, 37(1), 70–71.

Mandich, A.D., H.J. Polatajko, and S. Rodger. 2003. Rites of passage: Understanding participation of children with developmental coordination disorder. Human Movement Science 22, no. 4–5: 583–95.

Mikkelsen, G., & Frederiksen, K. 2011. Family-centred care of children in hospital—A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 67(5), 1152–1162.

Olli, J., Vehkakoski, T. & Salanterä, S. 2014. The habilitation nursing of children with developmental disabilities—beyond traditional nursing practices and principles?  International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2014, 9: 23106. http://dx.doi.org/10.3402/qhw.v9.23106

Pryor, J., Walker, A., O’Connel, B., & Worral-Carter, L. 2009. Opting in and opting out: A grounded theory of nursing’s contribution to inpatient rehabilitation. Clinical Rehabilitation, 23(12), 1124–1135.

Runeson, I., Hallström, I., Elander, G., & Hermerén, G. 2002. Children’s participation in the decision-making process during hospitalization: An observational study. Nursing Ethics, 9(6), 583–598.

Spitzer, S. 2003. With and without words: Exploring occupation in relation to young children with autism. Journal of Occupational Science 10, no. 2: 67–79.

Watson, J. 1979. Nursing: The philosophy and science of caring. Boston, MA: Little, Brown and Company.
 

6 kommenttia:

  1. Uskoisin että kuntoutuksen tarvetta arvioidaan tiettyihin keskiarvoihin perustuen ja tavoitteet taas tosielämässä asetetaan kunkin kuntoutujan näkökulmasta mahdollisiksi saavuttaa. Onhan näitä ihmisiä (asiakkaat ja hlökunta), jotka varmaan tänä päivänäkin tavoittelevat epärealistisia. Toisaalta tavoitteet eivät saa olla liian mataliakaan, usein alisuoriutuminenkin on ongelma. Mutta siis todella: Kuntoutujan omat tavoitteet pitäisivät olla keskiössä, samalla miettien lapsen kohdalla myös kokonaisuutta, eli niitäkin asioita, joita lapsi juuri nyt ei koe tärkeiksi.

    Tiina

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Niin, se varmaankin menee juuri tuossa järjestyksessä kuin sanoit. Onkin aika suuri ero siinä, sanotaanko (hieman karrikoiden):”Hei, me ollaan nyt arvioitu sut ja todettu, että näitä sulta puuttuu, haluatko ottaa kantaa siihen, miten nämä saavutettaisiin?” Vai:”Hei, mitä sä haluaisit elämältä? Mietitäänpä yhdessä, miten se voitaisiin saavuttaa.” Suunnilleen näin tehtiin Mandichin ym. (2003) tutkimuksessa, ja tulokset olivat vakuuttavia. Lapset eivät pelkästään oppineet yhdessä suunniteltuja taitoja - sen lisäksi itse asetettujen tavoitteiden mukaisella kuntoutuksella oli merkittäviä seurauksia sekä itsetunnon että ryhmään hyväksytyksin tulemisen että elämästä nauttimisen kannalta.

      Kuten sanoit, monet niistä asioista, joita lapsi ei nyt koe tärkeäksi, voivat olla silti tärkeitä hänelle tulevaisuuden kannalta. Mutta jos niitäkin asioita voitaisiin harjoitella lapselle mielekkäällä tavalla tai jonkin mieluisan asian kautta, niin oppimismotivaatio olisi huomattavasti parempi. Mutta saattaapa olla niinkin, että joskus me ammattilaiset unohdumme katselemaan niitä normeihin perustuvia oikeita tapoja olla ja tehdä, ja vaadimme lapselta jotain, mikä oikeasti on ihan turhaa. Tästä on hyvä esimerkki Kynnys ry:n puheenjohtaja Amu Urhonen kertomus:”Muistan itse harjoitelleeni lapsena paidan pukemista fysioterapiassa tuntikaupalla, vaikka olin jo vuosia saanut sen ylleni ihan hyvin ja vielä oikein päin. Fysioterapeutin mielestä minun tapani oli kuitenkin väärä. Hän jopa vihjaisi, että olisi ehkä parempi että joku muu pukisi paidan minulle jatkossa, jos en kerran oppinut oikeaa tapaa.” http://kynnys.palvelut.uusisuomi.fi/2013/11/20/mun-paatos/

      Poista
  2. Twitterissä kysyttiin tähän aiheeseen liittyen, että onko kuntoutuja enemmän vai vähemmän kuin lapsi, jonka etu on aina ensisijainen YK:n mukaan? Hyvä kysymys. Ei kai enempää eikä vähempää, vaan juuri niin paljon, kuin pitääkin olla. Ongelmallista on lähinnä se, että mikä se lapsen etu sitten kulloinkin on. Perinteisesti on oletettu, että aikuiset tietävät sen paremmin. Nykyisten tutkimusten valossa tämä ei olekaan enää niin varmaa. Ehdotukseni onkin, että otettaisiin tosissaan myös se YK:n Lapsen oikeuksien sopimuksen pykälä, jossa sanotaan, että lapsella on oikeus tulla kuulluksi omaa elämäänsä koskevissa asioissa. Ja sitten yhdistettäisiin sekä aikuisten että lasten viisaus.

    Tuosta lasten oikeudesta tulla kuulluksi kannattaa lukea lisää artikkelistani Kuntoutus 3/2012 -lehdessä: http://www.kuntoutusportti.fi/files/attachments/kuntoutus-lehden_artikkelit/2012/olli.pdf

    VastaaPoista
  3. Niin, oikea ja väärä, yhteiskunnan normit ja yksilön näkökulma. Pyöritään aika perustavaa laatua olevissa kysymyksissä. Sinänsä terveydenhuollossa on tärkeää kyllä miettiä tuota yksilön näkökulmaa ja tavoitteita enemmän, jotta saataisiin toimivampaa ja yksilöä motivoivaa hoitoa. Hoidosta saatava terveyshyöty kai on se olennainen, jota pitäisi miettiä. Onkohan siinä potilaslähtöisyyden kanssa ristiriitaa?

    Tiina

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Itse käsitän terveyden niin kokonaisvaltaiseksi asiaksi, etten oikein edes ymmärrä, miten voisi olla mahdollisimman hyvää terveyttä ilman potilaslähtöisyyttä. Siis että vaikka joku kuntouttaisi lapsen lihakset huippukuntoon, niin voiko lapsi olla terve ja hyvinvoiva, jos häntä ei ole kuunneltu? Kuuntelulla kun on paljon vaikutuksia ihmisen hyvinvointiin. Ja ainakin minun käsitykseni mukaan Suomessa suurempia hyvinvoinnin ongelmia seuraa siitä, ettei vammaisia henkilöitä ole lapsena kuunneltu (vaikutukset itsetuntoon, syrjäytymiseen, omien oikeuksien puolustamiseen, omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen) kuin siitä, ettei heidän (fyysisestä) terveydestään olisi lapsena huolehdittu.

      Poista
  4. Eihän tuosta voi olla eri mieltä ;)

    Tiina

    VastaaPoista